Kliniek Mosaderma Logo

Inschrijven bij Kliniek Mosaderma


Tijd besparen bij uw eerste afspraak?
Om tijd te besparen bij uw eerste afspraak kunt u thuis dit digitale inschrijfformulier invullen. U kunt het invullen op een tijd die u het beste schikt en rustig in uw eigen omgeving. Heeft u nog geen afspraak gemaakt dan sturen wij u na ontvangst van het inschrijfformulier binnen een werkdag een voorstel voor een eerste afspraak.

Als u op de afspraak komt vragen wij u een legitimatiebewijs (paspoort, identiteitsbewijs of rijbewijs) en uw zorgpasje mee te nemen. Wij zijn wettelijk verplicht dit te controleren voor wij u mogen behandelen. Wanneer u komt voor verzekerde zorg vergeet dan uw verwijskaart niet. Uw verwijskaart krijgt u van de huisarts. Een verwijskaart heeft u nodig om als verzekerde een specialist te raadplegen.

Inschrijfformulier Spataders

Eerste afspraak
Heeft u nog geen afspraak gemaakt dan sturen wij u na ontvangst van het inschrijfformulier binnen een werkdag een voorstel voor een eerste afspraak.
Uw persoonlijke gegevens
Burger Service Nummer
Bereikbaarheidsgegevens
Uw arts & verzekering
Extra informatie
cm
kg
Medicijngebruik
Allergieën
Andere ziektes
Controle vraag
Op internet zijn helaas veel programma's actief die formulieren op websites invullen met nepgegevens. Om dit te voorkomen wordt getest of u een 'mens' bent en dus moet u een of twee woorden overtypen.