Kliniek Mosaderma Logo

Inschrijven bij Kliniek Mosaderma


Tijd besparen bij uw eerste afspraak?
Om tijd te besparen bij uw eerste afspraak kunt u thuis dit digitale inschrijfformulier invullen. U kunt het invullen op een tijd die u het beste schikt en rustig in uw eigen omgeving. Heeft u nog geen afspraak gemaakt dan sturen wij u na ontvangst van het inschrijfformulier binnen een werkdag een voorstel voor een eerste afspraak.

Als u op de afspraak komt vragen wij u een legitimatiebewijs (paspoort, identiteitsbewijs of rijbewijs) en uw zorgpasje mee te nemen. Wij zijn wettelijk verplicht dit te controleren voor wij u mogen behandelen. Wanneer u komt voor verzekerde zorg vergeet dan uw verwijskaart niet. Uw verwijskaart krijgt u van de huisarts. Een verwijskaart heeft u nodig om als verzekerde een specialist te raadplegen.

Inschrijfformulier Huid

Eerste afspraak
Heeft u nog geen afspraak gemaakt dan sturen wij u na ontvangst van het inschrijfformulier binnen een werkdag een voorstel voor een eerste afspraak.
Uw persoonlijke gegevens
Burger Service Nummer
Bereikbaarheidsgegevens
Uw arts & verzekering
Extra informatie
jaar
cm
kg
sigaretten per dag
glazen per dag
Medicijngebruik
Allergieën
Andere ziektes
Komen de volgende ziektes bij u of in uw familie voor?
Bij mij zelfIn de familie
Controle vraag
Op internet zijn helaas veel programma's actief die formulieren op websites invullen met nepgegevens. Om dit te voorkomen wordt getest of u een 'mens' bent en dus moet u een of twee woorden overtypen.